【病例幫】三尖瓣環周圍室早的導管射頻消融……

James 14 2018-09-07

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【病例概要】

男性,37歲。因「心悸20餘年,加重1年」就診。患者20餘年前感心悸,曾在當地醫院行心電圖檢查,提示頻發室性早搏,未予以正規藥物治療。近一年來多於勞累感心悸加重,多次心電圖示頻發室性早搏,間斷服用美西律、比索洛爾等藥物治療效果欠佳。無明顯胸痛等不適。門診心電圖提示頻發室性早搏,Holter示24小時室早24653次。為行室性早搏射頻消融治療,門診收入院。

既往無高血壓、糖尿病、冠心病等其他疾病史。


查體:神清,BP120/70mmHg,雙肺呼吸音清,心率84次/分,律不齊,可聞及早搏。腹部平坦,雙下肢無浮腫。


輔助檢查:入院後血常規正常,肝腎功能正常;甲狀腺功能正常。心電圖示竇性心律,頻發室性早搏(圖1)。Holter示24小時室早14099次。心臟超聲心腔大小正常,LVEF正常。

圖1 患者入院後體表心電圖

【診療經過】

入院診斷:心律失常 頻發室性早搏。


診療經過:患者頻發室早病史多年,藥物治療相關欠佳,平時心悸症狀明顯。多次Holter示24小時室早1萬次以上(室早負荷>10%),遂行室早射頻消融治療。


患者體表心電圖具有如下特點:I、aVL導聯QRS波正向;胸前導聯QRS波移行在V3-4;QRS波寬度約180ms;肢體導聯(I、II、aVF)QRS波上升支有切跡;V1導聯呈rS型;II、aVF導聯呈R型,III導聯呈rs型。初步判斷室早起源於三尖瓣環高側壁(10-11點附近)。


穿刺右側股靜脈,在Carto三維繫統指導下行右室激動標測,重點標測三尖瓣環側壁及高側壁區域。結果提示三尖瓣環約11點附近室早激動最為領先,較體表心電圖QRS波領先約30ms左右,單極呈QS型;竇性心律時大頭消融導管可記錄到小A波(提示導管臨近三尖瓣環)。在此處放電消融,室早在約20s內消失,鞏固放電約90s。觀察約3-5分鐘室早再次出現,形態和消融前相同。多次行激動標測,仍提示原消融點附近領先,在此部位多次消融,均能一過性消除室早,但約3-5分鐘後室早恢復。(消融靶點激動三維標測圖及X線影像見圖2)

圖2  室性早搏激動標測三維圖(上)像及X線影像圖(下)

分析消融靶點局部電圖,可以發現竇性心律時,大頭導管可以記錄到清晰點A波,V: A約為3-4:1(圖2上圖,文獻報道消融成功靶點V:A約10:1),提示消融導管位於三尖瓣環右室側,且非常近心房的部位。在該部位消融可以一過性消除室早,但3-5分鐘早搏恢復,可能與導管在該部位貼靠力不足等因素有關。消融靶點非常靠近心房側,能否在心房側對應部位消除室早呢?遂將導管回撤至右房側,在與三尖瓣環右室側消融靶點對應部位進行標測。結果提示該部位大頭導管室早時單極較為理想,呈QS型,雙極V波不明顯(圖3)。在該部位放電消融後室早消失。使用異丙腎上腺素後觀察30分鐘未見室早出現(圖4)。結束手術。

圖3 右房側標測消融室早三維圖及X線影像圖

圖4 消融術後心電圖,未見室性早搏

【討論】

三尖瓣環周圍室早在臨床上相對少見,目前其發病率尚無準確的流行病學資料。Tada等報道三尖瓣環周圍室早發病率約8%,Van Herendael等報道占室早射頻消融患者的5%,Lin等報道占同期室早射頻消融患者的9.2%,韓冰等報道占同期室早射頻消融患者的25.9%。


一般常用的三尖瓣環分區方法為:在X線透視左前斜45°時,三尖瓣環如一鐘錶,正對操作者。每隔2小時分一個區域,分別為:前間隔(12點-2點);中間隔(2點-4點);後間隔(4點-6點);後側壁(6點-8點);側壁(8點-10點);前側壁(10點-12點)(圖5)

圖5 三尖瓣環分區示意圖

在胚胎髮育期,心臟會圍繞其軸線發生轉位,使左室位於身體中線的左後下,而右室相對位於右前上。因此,起源於三尖瓣環周圍的室早具有獨特的心電圖特徵。以下心電圖特點有助於三尖瓣環周圍室早的判斷:

Ⅰ導聯QRS波均為正向(R或r型);

aVL導聯QRS波多為正向,少數有負向起始波;

三尖瓣環遊離壁室早QRS波的寬度大於間隔部室早;

游離壁起源室早肢體導聯QRS多見「切跡」;

V1導聯游離壁起源多為rS型,間隔部多為QS型;

游離壁起源室早胸前導聯QRS波移行多在V3以後。


射頻消融術中,結合心腔內電圖特徵及消融導管X線影像特徵,有助於判斷導管的位置。由於心房心室收縮舒張時相不同,在X線透視下,導管在接近瓣環區域時會有特徵性的「點頭樣」運動;其次,結合消融導管所記錄心腔內電圖特點,即在瓣環區域大頭導管可以記錄到小A大V波,成功消融靶點處V:A(振幅)約為10:1。射頻消融術中使用異丙腎上腺素有助於三尖瓣環周圍起源室早(速)的誘發及消融效果判斷;起搏標測有助於快速確定室早起源點。


三尖瓣環周圍室早導管消融最常用的路徑為經右側股靜脈送入消融導管,行室早激動標測或起搏標測。使用Swartz長鞘,可以增加導管的貼靠力,有助於提高消融療效。對於經股靜脈路徑消融不成功的患者,考慮其他特殊路徑,如經鎖骨下靜脈、經頸內靜脈、經動脈消融(左室側)等。


本例患者三尖瓣環室早起源點在11點附近,經股靜脈路徑消融室早時,因導管需要跨越三尖瓣環,隨後再打彎至瓣環11點附近,消融導管與心肌組織間的貼靠力可能不足,而使消融效果欠佳。該部位室早消融過程中可以考慮使用長鞘支撐,或考慮使用經頸內靜脈或鎖骨下靜脈路徑,提高消融療效。本例患者我們在三尖瓣環11點附近心室側及心房側同時消融,也是一種可以考慮的消融策略。對於起源於三尖瓣環遊離壁的室早,如常規心室側消融效果不佳時,可以考慮在對應的心房側消融。

參考文獻

[1]Tada H, Tadokoro K, Ito S, et al. Idiopathic ventricular arrhythmias originating from the tricuspid annulus: Prevalence, electrocardiographic characteristics, and results of radiofrequency catheter ablation. Heart Rhythm. 2007;4(1):7-16.


[2]Van Herendael H, Garcia F, Lin D, et al. Idiopathic right ventricular arrhythmias not arising from the outflow tract: prevalence, electrocardiographic characteristics, and outcome of catheter ablation. Heart Rhythm. 2011 Apr;8(4):511-8.


[3]Li YC, Zhang WW Z, Zhou ND, et al. Idiopathic premature ventricular contractions and ventricular tachycardias originating from the vicinity of tricuspid annulus: results of radiofrequency catheter ablation in thirty-five patients. BMC Cardiovasc Disord. 2012;12:32. doi: 10.1186/1471-2261-12-32.


[4] 韓冰, 劉旭,王新華,等. 起源於三尖瓣環附近的室性心律失常的射頻消融及心電圖特徵.中國心臟起搏與心電生理雜誌. 2010;24: 401-405.


[5]Li T, Zhan XZ, Yang PZ, et al. Trans-subclavian approach for radiofrequency ablation of premature ventricular contractions originating from subtricuspid annulus: a case report. BMC Cardiovasc Disord. 2013;13:7. doi: 10.1186/1471-2261-13-7.


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